關(guān)于市政協(xié)2024年第231號提案的答復

 

市政協(xié)教科衛(wèi)體委員會：

貴委提出的《對我市醫(yī)保DRG付費方式的幾點建議》已收悉。經(jīng)與貴委進一步溝通有關(guān)情況，征求群眾代表、政協(xié)委員意見建議，我局會同市財政局、市衛(wèi)生健康委共同研究辦理，現(xiàn)答復如下：

一、關(guān)于優(yōu)化編碼分組工作的建議

（一）提高DRG病例分組精準度。將DRG穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組分組的病例數(shù)要求從20例下調(diào)至5例，對組內(nèi)病例數(shù)>5例且CV≤1的病組確定為穩(wěn)定病組，對組內(nèi)病例數(shù)≤5例或CV>1的病組確定為非穩(wěn)定病組，使DRG病例分組能更加客觀的反映臨床實際和醫(yī)療資源消耗情況，有效提高DRG病例分組科學性和付費準確性。

（二）建立醫(yī)療機構(gòu)多病同治醫(yī)保鼓勵機制。為鼓勵醫(yī)療機構(gòu)多病同治，減少患者多次手術(shù)痛苦，節(jié)約醫(yī)療費用，對于雙側(cè)器官同時手術(shù)的病例，按病例點數(shù)的1.5倍進行結(jié)算；對于一次手術(shù)治療多部位的手術(shù)病例，按主要手術(shù)的病組點數(shù)加上次要手術(shù)病組點數(shù)的50%結(jié)算。

二、關(guān)于對明顯不合理疾病點數(shù)重新核算的建議

根據(jù)國家分組方案要求，結(jié)合實際，動態(tài)調(diào)整不合理分組、細分相關(guān)病組、增加大手術(shù)和疑難疾病分組等，增強DRG病例分組科學性，讓DRG病例分組更加符合臨床需要。6月28日，出臺《宣城市DRG點數(shù)付費病組庫（2024版）》，新增細分組55組，調(diào)整手術(shù)病組34組（5組降低，29組升高），調(diào)整內(nèi)、兒科病組33組（10組降低，23組升高）。其中，對克羅恩病相關(guān)細分組的病組點數(shù)予以提高。

三、關(guān)于盡快落實同病同值的建議

4月，省醫(yī)保局印發(fā)《2024年全省醫(yī)保支付方式改革工作方案》，提出“探索推進省內(nèi)異地就醫(yī)付費改革”。我市將按照省局要求，推進省內(nèi)異地就醫(yī)DRG付費改革工作，探索將異地就醫(yī)費用納入DRG管理范疇。7月，我市出臺文件《關(guān)于促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展 優(yōu)化醫(yī)保DRG點數(shù)付費政策的通知》，建立醫(yī)療機構(gòu)大病 、罕見病救治醫(yī)保激勵、高峰醫(yī)療技術(shù)醫(yī)保補償、提升基層服務(wù)能力和DRG運行重點指標“賽馬”機制，促進本地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。

（一）建立醫(yī)療機構(gòu)大病、罕見病救治醫(yī)保激勵機制。在對醫(yī)療機構(gòu)重點學科、新技術(shù)、“長三角名醫(yī)工作室”等支持的基礎(chǔ)上，加大對醫(yī)療機構(gòu)收治疑難、危重癥和國家罕見病的支持，建立大病、罕見病救治醫(yī)保激勵機制。按照醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置醫(yī)保激勵病例數(shù)比例，其中，對三級醫(yī)療機構(gòu)、二級及以下醫(yī)療機構(gòu)激勵病例數(shù)分別為該醫(yī)療機構(gòu)DRG付費總病例數(shù)的6‰、4‰。

（二）建立醫(yī)療機構(gòu)高峰醫(yī)療技術(shù)醫(yī)保補償機制。鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)開展市域內(nèi)首創(chuàng)且省內(nèi)處于領(lǐng)先水平的醫(yī)療高峰技術(shù)，提高市域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)解決重特大疾病的診療水平。對確定給予補償?shù)哪X深部電極植入術(shù)、干細胞移植、心臟手術(shù)等高峰醫(yī)療技術(shù)給予基金補償。

（三）建立DRG運行重點指標“賽馬”機制。在2023年開展醫(yī)療保障重點工作季度“賽馬”的基礎(chǔ)上，增加醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用“賽馬”指標。對全市21家二級及以上綜合醫(yī)院DRG運行重點指標進行季度“賽馬”，分級分類通報，并納入DRG支付方式改革年度績效評價，充分發(fā)揮醫(yī)保DRG支付方式改革的引導作用，推動醫(yī)院精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展，提高醫(yī)?；鹗褂每冃А?/span>

（四）建立提升基層服務(wù)能力機制。一是設(shè)置基層病組。在充分考慮基層醫(yī)療機構(gòu)實際診療水平的基礎(chǔ)上，設(shè)置865種“同病同價”基層病種，對基層醫(yī)療機構(gòu)開展同病同價支付，促進基層醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率，解決參保群眾家門口就醫(yī)報銷。二是調(diào)整低倍率病例系數(shù)。將一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)低倍率病例系數(shù)從0.4下調(diào)至0.3，從而助推基層醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率，促進醫(yī)療機構(gòu)資源合理配置，引導參保群眾選擇基層診療。

四、關(guān)于施行DRG點值紅線制度的建議

2023年，全市職工醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余5.78億元，累計結(jié)余38.03億元（其中統(tǒng)籌基金27.25億元、個人賬戶基金10.78億元），累計結(jié)余可支付24個月。全市居民醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余0.97億元，累計結(jié)余8.83億元，累計結(jié)余可支付5.4個月。2023年，市域內(nèi)住院患者醫(yī)療總費用17.89億元，按DRG點數(shù)付費總額為15.44億元，DRG付費支付比為86.3%。

《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的實施意見》（皖政辦〔2024〕3號）提出“建立基本醫(yī)保省級調(diào)劑金機制，基本醫(yī)?；饘嵭惺υO(shè)區(qū)市的調(diào)劑，用于防范全省基本醫(yī)?；鹬卮箫L險。”下一步，我市將積極開展基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作，并建立醫(yī)保支付方式改革聯(lián)席會議機制，強化基金運行分析，深入開展調(diào)查研究，加強基金預算和執(zhí)行監(jiān)督，不斷提高有限醫(yī)?；鹗褂每冃?。

感謝貴委對醫(yī)療保障工作的關(guān)心支持，希望在今后的工作中多提寶貴意見，繼續(xù)給予我們更多的支持和幫助。

 

辦復類別：B類

公開屬性：依申請公開

聯(lián)系人：陳嵩棟

聯(lián)系電話：0563-2830097

 

 

宣城市醫(yī)療保障局

2024年8月27日