關(guān)于市政協(xié)2024年第231號(hào)提案的答復(fù)

市政協(xié)教科衛(wèi)體委員會(huì)：

貴委提出的《對(duì)我市醫(yī)保DRG付費(fèi)方式的幾點(diǎn)建議》已收悉。經(jīng)與貴委進(jìn)一步溝通有關(guān)情況，征求群眾代表、政協(xié)委員意見建議，我局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委共同研究辦理，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、關(guān)于優(yōu)化編碼分組工作的建議

（一）提高DRG病例分組精準(zhǔn)度。將DRG穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組分組的病例數(shù)要求從20例下調(diào)至5例，對(duì)組內(nèi)病例數(shù)>5例且CV≤1的病組確定為穩(wěn)定病組，對(duì)組內(nèi)病例數(shù)≤5例或CV>1的病組確定為非穩(wěn)定病組，使DRG病例分組能更加客觀的反映臨床實(shí)際和醫(yī)療資源消耗情況，有效提高DRG病例分組科學(xué)性和付費(fèi)準(zhǔn)確性。

（二）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多病同治醫(yī)保鼓勵(lì)機(jī)制。為鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多病同治，減少患者多次手術(shù)痛苦，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于雙側(cè)器官同時(shí)手術(shù)的病例，按病例點(diǎn)數(shù)的1.5倍進(jìn)行結(jié)算；對(duì)于一次手術(shù)治療多部位的手術(shù)病例，按主要手術(shù)的病組點(diǎn)數(shù)加上次要手術(shù)病組點(diǎn)數(shù)的50%結(jié)算。

二、關(guān)于對(duì)明顯不合理疾病點(diǎn)數(shù)重新核算的建議

根據(jù)國(guó)家分組方案要求，結(jié)合實(shí)際，動(dòng)態(tài)調(diào)整不合理分組、細(xì)分相關(guān)病組、增加大手術(shù)和疑難疾病分組等，增強(qiáng)DRG病例分組科學(xué)性，讓DRG病例分組更加符合臨床需要。6月28日，出臺(tái)《宣城市DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)病組庫(kù)（2024版）》，新增細(xì)分組55組，調(diào)整手術(shù)病組34組（5組降低，29組升高），調(diào)整內(nèi)、兒科病組33組（10組降低，23組升高）。其中，對(duì)克羅恩病相關(guān)細(xì)分組的病組點(diǎn)數(shù)予以提高。

三、關(guān)于盡快落實(shí)同病同值的建議

4月，省醫(yī)保局印發(fā)《2024年全省醫(yī)保支付方式改革工作方案》，提出“探索推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)付費(fèi)改革”。我市將按照省局要求，推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)DRG付費(fèi)改革工作，探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG管理范疇。7月，我市出臺(tái)文件《關(guān)于促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展 優(yōu)化醫(yī)保DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)政策的通知》，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病 、罕見病救治醫(yī)保激勵(lì)、高峰醫(yī)療技術(shù)醫(yī)保補(bǔ)償、提升基層服務(wù)能力和DRG運(yùn)行重點(diǎn)指標(biāo)“賽馬”機(jī)制，促進(jìn)本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

（一）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病、罕見病救治醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制。在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)學(xué)科、新技術(shù)、“長(zhǎng)三角名醫(yī)工作室”等支持的基礎(chǔ)上，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難、危重癥和國(guó)家罕見病的支持，建立大病、罕見病救治醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置醫(yī)保激勵(lì)病例數(shù)比例，其中，對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)病例數(shù)分別為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)總病例數(shù)的6‰、4‰。

（二）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高峰醫(yī)療技術(shù)醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展市域內(nèi)首創(chuàng)且省內(nèi)處于領(lǐng)先水平的醫(yī)療高峰技術(shù)，提高市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決重特大疾病的診療水平。對(duì)確定給予補(bǔ)償?shù)哪X深部電極植入術(shù)、干細(xì)胞移植、心臟手術(shù)等高峰醫(yī)療技術(shù)給予基金補(bǔ)償。

（三）建立DRG運(yùn)行重點(diǎn)指標(biāo)“賽馬”機(jī)制。在2023年開展醫(yī)療保障重點(diǎn)工作季度“賽馬”的基礎(chǔ)上，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂谩百愸R”指標(biāo)。對(duì)全市21家二級(jí)及以上綜合醫(yī)院DRG運(yùn)行重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行季度“賽馬”，分級(jí)分類通報(bào)，并納入DRG支付方式改革年度績(jī)效評(píng)價(jià)，充分發(fā)揮醫(yī)保DRG支付方式改革的引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效。

（四）建立提升基層服務(wù)能力機(jī)制。一是設(shè)置基層病組。在充分考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際診療水平的基礎(chǔ)上，設(shè)置865種“同病同價(jià)”基層病種，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展同病同價(jià)支付，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率，解決參保群眾家門口就醫(yī)報(bào)銷。二是調(diào)整低倍率病例系數(shù)。將一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低倍率病例系數(shù)從0.4下調(diào)至0.3，從而助推基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源合理配置，引導(dǎo)參保群眾選擇基層診療。

四、關(guān)于施行DRG點(diǎn)值紅線制度的建議

2023年，全市職工醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余5.78億元，累計(jì)結(jié)余38.03億元（其中統(tǒng)籌基金27.25億元、個(gè)人賬戶基金10.78億元），累計(jì)結(jié)余可支付24個(gè)月。全市居民醫(yī)保基金收支結(jié)余0.97億元，累計(jì)結(jié)余8.83億元，累計(jì)結(jié)余可支付5.4個(gè)月。2023年，市域內(nèi)住院患者醫(yī)療總費(fèi)用17.89億元，按DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額為15.44億元，DRG付費(fèi)支付比為86.3%。

《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（皖政辦〔2024〕3號(hào)）提出“建立基本醫(yī)保省級(jí)調(diào)劑金機(jī)制，基本醫(yī)?；饘?shí)行省對(duì)設(shè)區(qū)市的調(diào)劑，用于防范全省基本醫(yī)保基金重大風(fēng)險(xiǎn)。”下一步，我市將積極開展基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌工作，并建立醫(yī)保支付方式改革聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，強(qiáng)化基金運(yùn)行分析，深入開展調(diào)查研究，加強(qiáng)基金預(yù)算和執(zhí)行監(jiān)督，不斷提高有限醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。

感謝貴委對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心支持，希望在今后的工作中多提寶貴意見，繼續(xù)給予我們更多的支持和幫助。

辦復(fù)類別：B類

公開屬性：依申請(qǐng)公開

聯(lián)系人：陳嵩棟

聯(lián)系電話：0563-2830097

宣城市醫(yī)療保障局

2024年8月27日